化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是儿童、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。本病的病死率为5%～15%，约1/3幸存儿遗留各种神经系统后遗症。

一、 病因

1、致病菌的侵袭：多数化脓性细菌均可以引起脑膜炎，但致病菌类型与患儿年龄有密切关系。0～2个月患儿以肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌感染为主；3个月～3岁的患儿多由流感嗜血杆菌感染为主；5岁以上患儿主要致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。

2、机体免疫状态：儿童机体免疫力较弱，血-脑脊液屏障功能较差，致病菌容易侵入机体引起化脓性脑膜炎。

二、 发病机制

致病菌可通过多种途径侵入脑膜，最常见的途径是致病菌通过体内感染灶（如上呼吸道、胃肠道黏膜等）经血液传播，细菌进入血流后能否引起持续性菌血症取决于机体抵抗力和细菌防御能力的相对强弱。少数化脓性脑膜炎患儿由于临近组织感染的局部扩散所致，常见头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、颅底骨折等扩散波及脑膜或继发感染。

三、 临床表现

多发生于5岁以下儿童，婴幼儿是发病的高峰期。多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸道或消化道感染症状。

典型表现

（1）感染性全身性中毒症状：发热、面色灰白、烦躁不安。

（2）急性脑功能障碍症状：进行性的意识改变，出现精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷。

（3）颅内压增高：年长儿表现为持续性剧烈头痛、频繁呕吐、畏光等，婴儿表现易激惹（摇晃和抱着时更甚）、尖声哭叫、双目凝视、惊厥等。前囟饱满或隆起、囟门增大、张力增高、头尾增大等。病情严重时可合并脑疝，出现呼吸不规则、两侧瞳孔大小不等、对光反射减弱或消失等。

（4）脑膜刺激征：颈强直、Kering征、Brudzinski征阳性。其中以颈项强直最常见。

非典型表现

小于3个月的患儿起病隐匿，症状不典型。表现为体温升高或降低，甚至体温不升；面色青紫或苍白，吸吮力差、拒乳呕吐、黄疸加重等；肌张力减弱或不典型性惊厥发作；由于颅骨缝和囟门的缓冲作用使颅内压增高和脑膜刺激征表现不明显。

并发症：

（1）硬脑膜下积液：最常见的并发症，大约有30%的化脓性脑膜炎可发生。经48～72小时治疗发热不退或退后复升，病情不见好转或反复的患儿，应首先考虑，行CT扫描有助于确诊。如行硬膜下穿刺，积液量＞2ml、蛋白质＞0.4g/L即可确诊。

（2）脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染切延误治疗的1岁以内患儿。表现为治疗过程中高热不退、频繁惊厥、呼吸衰竭等病情加重的症状。行CT检查可见脑室扩大，脑室穿刺检查脑液白细胞数≥50×10⁶/L、糖＜1.6mmo/L或蛋白质＞0.4g/L即可确诊。脑脊液检查始终异常，病死率和致残率较高。

（3）脑积水：由于脑膜炎症导致脑脊液循环障碍所致。婴儿头围迅速增大，颅骨缝裂开、头皮变薄、患儿额大面小。部分患儿可有听力丧失、视力损伤、精神发育迟缓、癫痫和行为障碍等表现。

四、 辅助检查

1、脑脊液：为本病确诊的重要依据。脑脊液典型的改变为压力增高、外观浑浊或呈乳白色，白细胞总数明显增多达1000×10⁶/L以上，白细胞分类以中性粒细胞为主；糖和氯化物含量显著下降，糖＜1.1mmo/L，甚至难以测出；蛋白质明显增高，定量＞1.0g/L。

2、抽血化验：血常规、血培养

3、头颅CT

五、治疗要点

1、抗生素治疗：应选用对病原菌敏感、易透过血-脑脊液屏障、毒性低的抗生素，联合用药，注意配伍禁忌。早期、足量、足疗程静脉给药，力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌。有并发症的患儿应适当延长给药时间。

2、肾上腺皮质激素治疗：抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压症状。

3、对症及支持治疗：高热时可酌情应用退热药物。出现颅内压增高的症状，给予20%甘露醇降颅压。惊厥发作时可使用地西泮、苯巴比妥等镇静止惊剂。保证能量摄入，维持水、电解质以及酸碱平衡。