心力衰竭

一、心力衰竭定义

心力衰竭简称心衰，是指各种心脏功能、结构疾病引起心脏收缩和（或）舒张功能减弱，心脏泵血不能满足机体需要而出现以呼吸困难、水肿、体力受限的一类疾病。它常常是各种心脏疾病（例如：冠心病、高血压、心肌病等）未得到有效医治而出现的疾病状态。

二、症状

（一）急性期：突发呼吸困难，强迫坐位、大汗、烦躁，频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰，严重时可能出现意识丧失。

（二）慢性心力衰竭：劳力性呼吸困难，心衰程度越重，诱发所需的运动量越小；夜间阵发性呼吸困难，入睡后因憋气而惊醒，被迫取坐位，端坐休息后缓解。乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿；腹胀、食欲不振、恶心、呕吐；身体低垂部位水肿。慢性期若控制不佳若出现感染、心律失常加重，会导致急性发作。

三、检查指导：

（一）6分钟步行试验：通过在平直的走廊或平地行走，测定6分钟的步行距离，这项检查主要用于评估慢性心衰患者心衰严重程度及疗效，＜150米为重度心衰，150-450米和大于450米分别为中度和轻度心衰。当心衰急性发作时是不建议做此项检查。

（二）利钠肽 是临床上常用来诊断和判断心衰的指标。常用脑利钠肽（BNP）。当心衰发作时，这项指标会升高，并且随着心衰程度加重或缓解而升高或降低。若在未行药物治疗的时候测得这项是阴性的，那么基本可以排除心衰。

（三）心脏彩超：准确评估心脏各腔室大小变化、瓣膜结构与功能以及心脏收缩、舒张功能，也可以初步判断心衰的病因。是心衰诊治中一项重要检查。

（四）心脏磁共振：评价心脏容积、室壁运动的金标准。但检查费用相对昂贵，起搏器植入的患者不能接受检查。

四、药物指导：

（一）利尿剂

作用：快速减少身体里多余的水，减轻心脏负担，让心脏得到休息。心衰患者的心脏就像一个劳累过度的老马，拉着一个破车在爬一个相当长的陡坡。而使用利尿剂相当于减少老马破车上的货物。

常用药物：呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪、布美他尼、托拉塞米。

副作用：会出现低血压、口渴、乏力、纳差、恶心、肌肉酸痛、心率失常。

注意事项：服用药物期间要定期来医院检查电解质情况（血钾、血钠、血氯），尤其是胃口不好的时候更应该注意。少部分患者服药期间可能会影响血糖、血脂、血尿酸。

（二）正性肌力药物（强心药）

作用：加强心脏收缩能力，就像前面那匹老马，强心药就是使劲抽老马几鞭子，让它再努力一点儿，进一步压榨心脏的潜能。

常用药物：地高辛、去乙酰毛花苷（西地兰）、米力农、多巴酚丁胺、左西孟旦。

副作用：常见的有恶心、呕吐、纳差、乏力。洋地黄类药物过量会出现黄视、心律失常。

注意事项：定期检测血药浓度。正性肌力药物只能暂时改善症状，提高生活质量，对延迟生存期帮助不大。长期使用正性肌力药物甚至可能会诱发严重的心律失常导致患者猝死可能。

（三）扩血管药物

作用：扩张血管，减轻心脏后负荷。就拿老马拉车来说，扩血管就像是把老马的陡坡变成缓坡或者平坡。

副作用：低血压及血管扩张后的不适。

常用药物：硝酸甘油、硝普钠。

注意事项：常在急性发作、高血压患者中使用，低血压患者慎用，心脏流出道或瓣膜狭窄患者禁用。

（四）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

作用：扩血管、改善心脏重塑。

常用药物：包括血管紧张素酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、雷米普利、培哚普利、贝那普利、依那普利等；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）如厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。醛固酮拮抗剂，如依普利酮、螺内酯。

副作用：低血压、肾功能恶化、干咳。

注意事项：此类药物能改善心室重塑，目标是使心脏逐渐缩小，所以建议无禁忌下长期坚持服用。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），但若有干咳或血管性水肿发生时，可换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄者禁用。

（五）β受体阻滞剂

作用：抑制交感，降低心率，使心脏得到休息。改善心脏结构。

常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。

副作用：低血压、心率减慢。

注意事项：心衰急性期禁用。从小剂量开始使用，逐渐增大。有水肿的患者应在水肿消退后使用。避免突然停用。支气管哮喘、严重心动过缓、严重周围血管疾病禁用。

五、非药物治疗：

（一）心脏再同步化治疗：针对药物治疗后仍持续心衰、心脏不同步、射血能力差的患者，通过植入起搏器改善心脏活动同步性，减轻心衰症状、逆转心室重构、提高生活质量、减少住院频率。该治疗费用较贵，部分患者可能反应不佳。

（二）左室辅助装置：又称人工心脏，针对心脏手术后心功能不全或心脏移植手术前短期的过度治疗患者，通过在人胸部的植入机械泵，帮助心脏泵血。

（三）心脏移植：顽固性心衰的最终治疗方法，也是治疗心衰最根本的办法。由于供体较少及术后排异反应而难以广泛开展。

六、院外指导：

（一）积极治疗冠心病、高血压、瓣膜病等心脏疾病，糖尿病、甲状腺功能亢进、贫血等非心脏疾病，防止和延缓心衰的发生发展。

（二）保持健康的生活习惯，戒烟、戒酒。健康的心态、平稳的情绪、规范的药物使用，它们可以帮助你把心衰控制的更好。

（三）监测体重变化，因为体重改变往往出现在呼吸困难、水肿之前，良好的体重管理可以帮助指导治疗。

（四）减少钠盐摄入，避免过多饮水，这样可以减轻心脏的负担。建议每日摄入少于2g氯化钠，每日饮水不超过2000ml。

（五）天气骤变时注意衣服增减，流感爆发时节人流多的地方尽量少去，这样可以减少诱发心衰的因素。如若出现感冒、咳嗽、咳痰的情况，及时医院就诊。

（六）病情稳定的情况建议适当锻炼，在不诱发症状的前提下从床边活动开始逐步增加有氧运动，不建议参与剧烈运动。

（七）合理的随访，病情稳定下每6月-12月复查心脏彩超、药物浓度、血糖、尿酸等指标，医师会根据病情给予相应的药物调整，切忌自行更改药物或增减药量。如出现严重的胸闷、气闭、下肢水肿、夜间不能平卧，建议立即就诊。