乳腺癌规范化诊疗

近年来，乳腺癌已经在世界范围内成为女性发病率第一的恶性肿瘤。乳腺癌的规范化诊疗是提高乳腺癌治愈率和生存率的根本。

一、基础篇

1.乳腺癌的分类:

根据组织病理学报告、以及ER、PR、Her-2、Ki-67等免疫组织化学检查结果进行分类。

2. 区域淋巴结及全身性转移病灶评估:

对腋窝及锁骨区域超声检查后的异常淋巴穿刺或前哨淋巴结活检。血清肿瘤标志物检查、胸部x线(或CT)、腹部超声或(CT) 、头颅MRI/CT、骨扫描检查，必要时行PET-CT检查，以及对新发现病变进行穿刺或手术活检等。

3. 全身系统性辅助治疗方案的制定：

在新确诊的侵润性乳腺癌病例中，约50%存在目前的检查手段还检测不到的乳房与区域以外的转移病灶(亚临床转移病灶)，属于全身性疾病。除手术及局部放射治疗之外的新辅助/辅助化学治疗、辅助内分泌治疗、抗Her-2靶向治疗及免疫治疗是全身(系统)性治疗方法，针对的是亚临床转移病灶，目的是避免复发。目前可根据年龄、淋巴结状态、病理分级、肿瘤大小、ER、PR、Her-2、Ki-67等指标及基因检测手段判定低、中、高度复发转移风险，预测是否存在亚临床转移灶。有中度及以上复发风险的原发性乳腺癌病例需要接受系统性辅助治疗。 

二、手术篇

1. 前哨淋巴结活检术

“前哨淋巴结”是指首先发生癌转移的第一站淋巴结。“腋窝前哨淋巴结活检”是一种诊断性手术，术中应用示踪剂、核素显象等技术，获取前哨淋巴结进行严格的病理学检查，目地是了解腋窝淋巴结是否存在癌转移。

前哨淋巴结活检是目前国际上相关乳腺癌诊疗共识与诊疗指南中规定的淋巴结状态检测方法。国际上多项前瞻随机临床研究结果证实，在“前哨淋巴结阴性”时避免腋窝淋巴结清扫手术是安全的，与腋窝淋巴结清扫相比，前哨淋巴结活检大幅度减少了发生上肢功能障碍的风险。

2. 保留乳房的乳腺癌根治术/乳腺肿瘤整形技术

保乳术后效果图

1）癌症之所以可以致命是因为它会导致肝、肺、脑、骨等远处转移，影响这些脏器器官的功能。历史经验表明，无限制扩大乳房手术范围并不会提高生存率。合适的患者接受保乳手术可以获得与乳房切除一祥的远期治疗效果。保乳手术是相对于乳房全切而言的，该技术通过局部的肿瘤扩大切除，在保证肿瘤安全性的同时，应用肿瘤整形技术对乳房外形进行修复，加上术后的放疗，可获得乳房全切相似的治疗结果，是乳腺癌外科手术治疗的巨大进步。

2）保乳适应证

具有以下情况者，均可选择保乳手术：

①　肿瘤大小 T1和T2分期;T3及以上，经术前治疗降期后也可慎重考虑；

②　外形影响 肿瘤与乳房体积比例适当术后能够保持良好的乳房外形；

③　病灶数量 单个或有限数目的局限性病灶，能达到完整切除标准；

④　安全切缘 阴性，或再次切除达到阴性；

⑤　主观意愿 有明确的保乳意愿者。

3. 乳房重建术

   乳腺疾病患者在接受外科手术治疗后,往往会遗留乳房的部分或全部缺失，给患者形体及心理造成巨大创伤，以至于对其家庭生活，社会角色的融入也造成很大障碍。乳房重建就是通过医疗技术让患者损毁或缺失 的乳房得以重建，通过手术方式帮助失去乳房的患者再造一个新的乳房，以改善胸部形态，这对许多女性而言，是培养良好的自我感觉、开创全新生活的理想途径，具有重大意义。

乳房重建手术在全球已经成为一项技术十分成熟的手术，乳房重建手术作为乳腺癌整体治疗中不可分割的一部分，在欧美日等发达国家已十分普及。欧美国家术后重建率达50%左右(其中<50岁的患者重建率达58.9%)。

乳房全切术后                                     乳房重建术后

乳房重建的时机选择

即刻再造：行乳腺癌手术同时进行乳房再造；

即刻-延期再造：即刻放扩张器扩张，根据扩张情况3-6个月后再置换假体；

延期再造：根据患者恢复情况1-2年后再造。

优缺点：

即刻乳房重建优点:是在接受乳房切除术的同一次手术中即刻再造乳房，因此只需要一次手术和恢复期就能避免乳房缺失的经历。

延期乳房重建优点:可给您更多时间考虑选择何种手术方式，并在掌握充足的信息后再次手术进行乳房重建。对于既往己经做过乳房切除的患者可考虑此方式。

4. 乳腔镜/达芬奇机器人微创手术

微创外科理论和技术是20世纪后期外科学的重要发展之一，腔镜技术在外科众多领域取得了成功，也为解决乳腺外科治疗难题提供了新思路。传统乳房手术常在乳房遗留较大的切口，影响美观，并对乳房生理和功能等方面产生不同程度的影响，因此乳腔镜( Mastoscopy) 应运而生，乳腺腔镜手术优势在于可用微小、远隔病变的切口在狭小空间操作，减少术后疼痛，缩短恢复时间，且切口隐蔽、美观、保留功能。我科目前将乳腔镜/达芬奇机器人手术应用在乳房肿瘤切除术式，利用腔镜可以远离病灶部位入路进行手术的优势，从“隐蔽”位置入路，使乳房皮肤没有切口。

三、系统性全身辅助治疗篇

1.化学治疗：是应用化学药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法，通常应用于激素受体阴性和部分激素受体阳性乳腺癌。主要药物包括蒽环类、紫衫醇、异长春花碱、铂类等。目前各类化疗方案都存在局限性，只对部分病例有效，且个体的疗效无法精确预测。

2.内分泌治疗：是阻断雌激素对肿瘤细胞生长刺激作用的治疗方法，用于雌激素受体阳性的乳腺癌，目前主要药物有他莫昔芬和第三代芳香化酶抑制剂，芳香化酶抑制剂仅用于绝经后乳腺癌。内分泌治疗对50%左右的激素受体阳性乳腺癌有效，疗效无法精确预测。

3.抗Her-2靶向治疗：抗HER2靶向治疗是以癌细胞表面HER2蛋白为靶点进行治疗的一种方式，随着大量新药的研发上市，抗HER2靶向治疗日益显示出其高效低毒、精确杀伤的特点，不断改变着HER2阳性乃至HER2低表达乳腺癌患者的治疗模式，显著改善了患者预后。