脑卒中的康复

脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident）。由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间>24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗。同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与的正确的康复治疗，将使80％的病人的功能明显改善，只有10％～20％的病人留有严重或中度残疾。

脑卒中的功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍；

脑卒中康复的治疗技术包括：物理治疗（各种促进技术）、作业治疗、语言治疗、心理治疗、矫形支具、理疗、统康复治疗、脑卒中的康复治疗。

目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返家庭，重返社会。

脑卒中康复的适应症和禁忌症

适应症:

（1）神志清楚，没有严重精神、行为异常。

（2）生命体征平稳，没有严重并发症、合并症。

（3）两周内患者缺损的神经功能仍没有完全恢复。

禁忌症

（1）病情过于严重，深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高。

（2）伴有严重的合并症严重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗塞，严重心律失常。

（3）严重系统性并发症心绞痛、房颤、急性肾功能衰竭、严重精神病和骨关节疾患。

影响卒中预后和康复的主要因素

不利因素：①发病至开始康复训练的时间较长；②病灶较大；③以前发生过脑血管意外；④年龄较大；⑤严重的持续性弛缓性偏瘫；⑥严重的感觉障碍或失认证；⑦二便失禁；⑧完全性失语；⑨严重认知障碍或痴呆；⑩抑郁症明显；（11）以往有全身性疾病，尤其是心脏病；（12）缺乏家庭支持。

有利影响：⑴发病至开始康复训练的时间较短；⑵病灶较小；⑶年轻；⑷轻偏瘫或纯运动性偏瘫；⑸无感觉障碍或失认证；⑹反射迅速恢复；⑺随意运动有所恢复；⑻能控制小便；⑼无言语困难；⑽认知功能完好或损害甚少；⑾无抑郁症状；⑿无明显复发性疾病；⒀家庭支持。

早期康复的目的：防止并发症、防止废用综合症产生、防止肢体痉挛产生、为以后全面康复打下基础。

早期康复的内容

①保持良好的肢体位置；②体位变换；③关节的被动活动；④预防吸入性肺炎；⑤床上移动训练；⑥床上动作训练；⑦起坐训练；⑧坐位平衡训练；⑨日常生活活动能力训练；⑩移动训练。

早期康复开始的时间

一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定、神经病学症状不再发展后48h.有人认为康复应从急性期开始，只要不妨碍治疗，康复训练开始得越早越好，功能恢复的可能性越大，预后越好。

脑卒中后，只要不要影响抢救，马上就可以进行康复治疗、保持良肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等，而主动训练则应在患者神志清楚、生命体征平稳且精神症状不再进展后48小时开始。

由于SAH近期再发的可能性很大，故对未手术的病人，应观察1个月左右再谨慎地开始康复训练为宜。

抗痉挛体位是指病人在卧位或坐位时躯干及四肢所处的一种良好的体位或姿势。该体位既可使患者感觉舒适，又可使肢体处于功能位置，具有预防压疮和肢体挛缩的作用，为进一步康复训练创造条件。

健侧卧位：健侧肢体处于下方的侧卧位。头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，患侧肩胛带充分前伸，肩关节屈曲约90°-130°，上肢尽可能伸直，手指伸展开。

健侧卧位：患侧下肢用枕头垫起，患侧髋、膝屈曲置于前面似踏出一步远的枕头上，足部亦垫在枕头上，不能悬于枕头边缘。健侧肢体在床上取舒适的姿势，可轻度伸髋屈膝。

健侧卧位是病人感觉舒适的体位。该体位有利于患侧的血液循环，同时有对抗偏瘫上肢屈肌痉挛和下肢伸肌作用，预防患肢浮肿。还方便治疗师对偏瘫的治疗操作用。

仰卧位：头部枕于枕头上呈正中位或稍转向患侧，躯干平展，患侧肩胛下方放一枕头使其前伸，防止肩后缩，上肢放在体侧的枕上，远端比近端略抬高。患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方，并使肘部伸直，腕关节背伸，手指伸开手中不握东西。

仰卧位：在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，防止患侧髋关节外旋后缩。患侧下肢伸展，可在膝下放一枕头，形成膝关节屈曲，足底不接触物品，可用床架支撑被褥，预防正性支撑反射所引起的足下垂。

仰卧位是护理上最容易采取的体位，但容易引起紧张性迷路反射及紧张性颈反射所致的异常反射活动，时间过长容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生褥疮。

患侧卧位：头部用枕头舒适地支撑，上颈段稍为屈曲。患侧肢体处于下方，这样有助于刺激，牵拉患侧，减轻痉挛。患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，避免患肩被直接压于体下，患侧肩胛带充分前伸，肩关节屈曲约90°-130°，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上，手指伸展开。

患侧卧位：患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。注意，一定要保持患侧肩处于前伸位。健侧上肢置于体上或稍后方，健腿屈曲置于前面的枕头上。注意足底不放任何支撑物，手不握任何物品。

患侧卧位是最有治疗意义的体位，该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防止痉挛。健手在上面还可以自由活动。

因此，偏瘫病人应以侧卧位为主，上述三种体位交替使用。半卧位时的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。任何时候都应避免。

恢复期(1-3月、3-6月、6月-2年)

康复目标(远期目标)：包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。

康复措施

Bobath技术

是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。

该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。

Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合

Rood技术

利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。

该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。

神经肌肉本体促进技术（PNF)技术

以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。

Carr-Shepheerd的运动再学习方案（motor relearning program）

强调特定的功能训练方案

运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：

从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行

后遗症期(1年后)

继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理

维持性康复训练患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，环境改造重视职业、社会、心理康复

脑卒中康复的长期性

康复训练多长时间合适呢？

中风患者一般都会留下后遗症，脑卒中致残的患者，如果早期积极并坚持康复训练，在3个月内，绝大多数患者的功能改善可以达到最大程度。经过康复工作者的不断实践，已经认识到康复是从疾患发生之时就开始了，康复必须与治疗同时进行。早期康复治疗一个月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止训练，三个月后评测患者的功能又会减退。所以说脑卒中康复后仍需要在社区进行每周1—2次的康复巩固,而病后三个月是康复“黄金时期”, 早期康复可以取得较好的效果。经过正规的恢复训练，约60%—80％的病人在2—3个月内，日常生活能够完全自理,正在工作的患者，一年以后30%可以回到工作岗位,90﹪的病人能重新步行。